Déjà client | Service Médical Patronal

Entreprise

Nom : *

Siret /Siren : *

Employé en arrêt

Civilité :

Nom : *

Prénom : *

Statut : *

Salarié

Agent de la fonction publique

N° de sécurité sociale : *

Adresse à visiter : *

Digicode :

Etage :

Information complémentaire (escalier, porte…) :

Code postal : *

Ville : *

Téléphone :

Raison de l’arrêt : *

Nom du médecin à l'origine de l'arrêt :

Date de l’arrêt

Du :

Au :

Sorties autorisées

Oui (doit être présent à son domicile entre 9h et 11h et entre 14h et 16h)

Si autre, préciser :

Oui, sans restriction d'horaire (sorties libres), convocation par :

Chronopost (J+2)

Lettre recommandée avec AR (J+4)

Commentaire :

j'accepte : *

Oui,