Déjà client | Service Médical Patronal

Entreprise

Nom : *

Siret /Siren : *

Employé en arrêt

Civilité :

Nom : *

Prénom : *

Statut : *

Salarié

Agent de la fonction publique

N° de sécurité sociale : *

Adresse à visiter : *

Digicode :

Etage :

Information complémentaire (escalier, porte…) :

Code postal : *

Ville : *

Téléphone :

Raison de l’arrêt : *

Nom du médecin à l'origine de l'arrêt :

Date de l’arrêt :

Jour

Mois

Année

Jour

Mois

Année

Sortie autorisée :

Oui (doit être présent à son domicile entre 9h et 11h et entre 14h et 16h)

Si autre, préciser :

Oui, par exception, pour raison médicale dûment justifiée, sorties autorisées sans restriction d’horaire :

Dans ce cas, convocation par :

Chronopost (J+2)

Lettre recommandée avec AR (J+4)

Que choisir ?

Dans le cas où le médecin a coché "oui" pour les sorties autorisées et "oui" pour les sorties autorisées sans restriction d'horaire alors l'assuré social est en sorties autorisées sans restriction d'horaire.

Dans le cas où le médecin n'a coché aucune mention, alors l'assuré social est en sorties autorisées avec une présence au domicile entre 9 et 11 heures et entre 14 et 16 heures.

Pour toute question contacter nos consultants au 01 43 06 77 74.

Commentaire :

j'accepte : *

Oui

, j’ai lu et j’accepte les conditions générales de vente